Δυσφαγία

Κατανοώντας ένα “σιωπηλό” εχθρό για την υγεία των ηλικιωμένων

Δυσφαγία είναι η παθολογική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από διαταραχές στη διαδικασία της μάσησης, της κατάποσης της τροφής ή και των δύο συνδυαστικά. Σύμφωνα με μελέτες, εμφανίζεται στο 10-33% των ατόμων άνω των 65 ετών. Πρόκειται για μία συχνή πάθηση σε άτομα με άλλα προβλήματα υγείας και αυξημένη ευπάθεια, ιδιαιτέρως όταν συνυπάρχουν νευρολογικά νοσήματα, όπως η άνοια Alzheimer και η νόσος Parkinson. Σε επείγουσες ιατρικές καταστάσεις, όπου ο ηλικιωμένος ασθενής μπορεί να οδηγηθεί στο νοσοκομείο, η διαταραχή στη κατάποση αποτελεί σημάδι σοβαρής συστημικής νόσου και χρήζει ιδιαίτερης φροντίδας.

Η δυσφαγία είναι ένα σύνδρομο που αποτελείται από σειρά εκδηλώσεων και κλινικών σημείων, ενώ η βαρύτητά του μπορεί να κυμαίνεται από ήπια έως βαριά. Το σύνδρομο αυτό επηρεάζει άλλες λειτουργίες του ανθρώπινου σώματος, όπως τη θρέψη, τη μυϊκή μάζα (σαρκοπενία) και την άμυνα του οργανισμού (ανοσοποιητικό).

Πώς επηρεάζει τη ζωή των ηλικιωμένων;

Συχνά, η διαταραχή αυτή δεν διαγιγνώσκεται έγκαιρα. Η ελλιπής κατανόηση και εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας για το συγκεκριμένο πρόβλημα, η απουσία ολιστικής προσέγγισης του ηλικιωμένου ασθενή, αλλά και η ικανότητα κάποιων ατόμων να “καλύπτουν” το πρόβλημα διαφοροποιώντας τις καθημερινές τους συνήθειες, αποτελούν μερικά εμπόδια για την έγκαιρη διάγνωση.

Τα άτομα με δυσφαγία έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης μίας σειράς επιπλοκών, κυρίως αναπνευστικών λοιμώξεων και πνευμονιών από εισρόφηση. Αυτές χαρακτηρίζονται από την είσοδο φαγητού ή/και υγρών στις αναπνευστικές οδούς και τους πνεύμονες, με αποτέλεσμα τα χαμηλά επίπεδα οξυγόνου στο αίμα και πιθανώς τη σήψη. Πρόκειται δηλαδή για βαριά κλινική εικόνα που χρήζει άμεσης φροντίδας σε επείγουσα βάση. Εκτός όμως από τις πλέον “θορυβώδεις” περιπτώσεις, κάποια άτομα μπορεί να συνεχίσουν να βιώνουν επεισόδια εισόδου μικρής ποσότητας φαγητού ή υγρών στους πνεύμονες (“μικρο-εισροφήσεις”) καθημερινά, χωρίς να αναζητούν ιατρική φροντίδα.

Οι πλέον σημαντικές επιπτώσεις, όμως, που βιώνουν τα άτομα με δυσφαγία είναι στο επίπεδο ποιότητας ζωής. Τα άτομα αυτά αναπτύσσουν αισθήματα φόβου και άγχους λόγω της διαταραχής κατάποσης και των επαπειλούμενων επεισοδίων πνιγμονής. Συχνά αυτό οδηγεί σε κοινωνική απομόνωση, η οποία με τη σειρά της έχει δυσμενής συνέπειες. Οι φροντιστές και το οικογενειακό περιβάλλον των ατόμων που βιώνουν  προβλήματα δυσφαγίας, διέρχονται, επίσης, μία περίοδο μεγάλης δοκιμασίας, αβεβαιότητας και ψυχολογικής επιβάρυνσης, καθώς το πρόβλημα εκτυλίσσεται μπροστά τους.

Η ελλιπής σίτιση (υποσιτισμός) των ηλικιωμένων που βιώνουν προβλήματα δυσφαγίας, έχει ιδιαίτερη σημασία. Η μειωμένη πρόσληψη πρωτεϊνών έχει ως αρνητική συνέπεια την απώλεια μυϊκής μάζας και μυϊκής ισχύος. Με αυτό το τρόπο επηρρεάζονται η βάδιση και η ισορροπία, ενώ οι ηλικιωμένοι μπορεί να βιώνουν συχνές πτώσεις στο έδαφος και περαιτέρω περιορισμούς στη καθημερινοτητά τους. Η μη επαρκής διατροφή και λήψη υγρών μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια βάρους, προβλήματα με τους νεφρούς, αφυδάτωση και διαταραχές στους ηλεκτρολύτες του αίματος. Ο υποσιτισμός, επίσης, έχει αρνητική επίδραση στη σωστή λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος, δημιουργώντας μία κατάσταση δυνητικής ανοσο-ανεπάρκειας.

Συμπερασματικά, τα ηλικιωμένα άτομα που βιώνουν προβλήματα δυσφαγίας, έχουν αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας, εμφάνισης επιπλοκών, παραμονής το νοσοκομείο για μεγαλύτερο διάστημα, περισσότερες πιθανότητες να καταλήξουν σε ιδρύματα φροντίδας και να χάσουν την ανεξαρτησία τους, συγκριτικά με άτομα της ίδιας ηλικίας που δεν έχουν το ίδιο πρόβλημα.

Τί προκαλεί τη δυσφαγία στους ηλικιωμένους;

 Η ηλικία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου εμφάνισης διαταραχών της κατάποσης. Με τη πάροδο των ετών η φυσιολογική λειτουργία του οισοφάγου και των μηχανισμών κατάποσης μεταβάλλονται, ένα φαινόμενο που ονομάζεται “πρεσβυφαγία”. Έτσι, ακόμη και σε ηλικιωμένα άτομα που δεν εμφανίζονται προβλήματα δυσφαγίας, υπάρχουν σε ένα βαθμό λειτουργικές αλλοιώσεις των μηχανισμών κατάποσης.

Οι φυσιολογικές-βάσει ηλικίας- λειτουργικές αλλαγές, εμφανίζονται στα 3 πιο σημαντικά επίπεδα που έχουν να κάνουν με τη διαδικασία κατάποσης: τη στοματική κοιλότητα, τη περιοχή του φάρυγγα και τον οισοφάγο. Ενδεικτικά, μεταβολές εμφανίζονται στη παραγωγή σάλιου, στη ποιότητα όσφρησης και γεύσης, στην οδοντική υγιεινή, στη κινητικότητα και μυϊκή ισχύ της γλώσσας και των μασητήριων μυών, στη κινητικότητα του οισοφάγου και στη λειτουργικότητα των αντανακλαστικών κατάποσης.

Η δυσφαγία μπορεί συνοπτικά να χωρισθεί σε 3 κατηγορίες: τη στοματική, τη φαρυγγική και την οισοφαγική. Οι πρώτες δύο κατηγορίες μπορούν μαζί να εξετάζονται και να αναφέρονται ως “στοματο-φαρυγγική” δυσφαγία. Συχνές περιπτώσεις τέτοιας δυσφαγίας εμφανίζονται σε ηλικιωμένα άτομα με πτωχή στοματική υγιεινή, ανεπαρκής οδοντοστοιχίες ή λόγω εκκολπωμάτων φάρυγγα, αλλά και σε άτομα που πάσχουν από άνοια, νόσο του Parkinson ή μετά από εγκεφαλικά επεισόδια. Τα ίδια νευρολογικά προβλήματα μπορεί να επηρεάσουν τη κινητικότητα του οισοφάγου. Επιπλέον, η παρουσία φλεγμονής ή ελκών του οισοφάγου από λοιμωγόνους παράγοντες ή φάρμακα, η παρουσία οισοφαγικών δακτυλίων που προκαλούν στένωση και η παρουσία όγκων, είναι μερικά από τα αίτια που εμπλέκονται στην εμφάνιση δυσφαγίας στο επίπεδο του οισοφάγου.

Ιδιαίτερης μνείας χρήζουν οι περιπτώσεις των ατόμων, όπου η δυσφαγία εμφανίζεται αιφνίδια, ειδικά όταν υπάρχει κάποιο οξύ πρόβλημα υγείας, όπως ένα οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο, ένα επεισόδιο λοίμωξης, μία πιθανή αλλαγή στη συνήθη φαρμακευτική αγωγή ή ένα οξύ συγχυτικό επεισόδιο (delirium). Τότε, η δυσφαγία αποτελεί σημάδι σοβαρής συστημικής νόσου και χρήζει ιδιαίτερης φροντίδας, ενώ  ο ηλικιωμένος ασθενής χρειάζεται να οδηγηθεί στο νοσοκομείο για περαιτέρω υποστήριξη.

Ποιά σημάδια μπορούν να μας προειδοποιήσουν έγκαιρα;

Τα παρακάτω σημεία είναι ενδεικτικά του πιθανού προβλήματος στη κατάποση. Κάποια άτομα μπορεί να βιώνουν περισσότερα του ενός σημεία, ενώ ακόμη και η περιγραφή αυτών από τους ηλικιωμένους μπορεί να διαφέρει:

• Η παρουσία σύγχυσης, ελλιπούς επικοινωνίας, δυσαρθρίας ή το κράτημα της τροφής/υγρών στο στόμα υποδηλώνουν προβλήμα δυσφαγίας λόγω δυσλειτουργίας του εγκεφάλου (άνοια, οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο, νευρολογικό νόσημα)
• Η αυξημένη ποσότητα φαγητού που παραμένει στο πιάτο, η αποφυγή συγκεκριμένης σύστασης τροφών ή υφής υγρών, τα μακράς διάρκειας γεύματα, η εργώδης μάσηση των τροφών, οι επαναλαμβανόμενες προσπάθειες κατάποσης, η ανάγκη καθαρισμού του φάρυγγα κατά το γεύμα και η χρήση νερού μαζί με το φαγητό για να διευκολύνθεί η κατάποση, είναι ενδεικτικά σημεία προβλημάτων διατροφικής συμπεριφοράς
• Η δυσαρθρία, η σιελόρροια, η ασυμμετρία ή δυστονία του προσώπου, ο βήχας ή η πνιγμονή όταν κάποιος καταπίνει, είναι ενδεικτικά προβλήματα στοματο-φαρυγγικής δυσλειτουργίας
• Το αίσθημα βλωμού, βάρους, πίεσης ή πόνου κατά τη κατάποση, το αίσθημα παλινδρόμησης του φαγητού ή ατελούς κατάποσης, η ανεξήγητη απώλεια βάρους και η διαταραχή της αναπνοής κατά τη διάρκεια ή μετά το πέρας της σίτισης, αποτελούν επιπλέον παρατηρήσεις, που είναι καλό να τις αναφέρετε στο γιατρό σας

Σε κάθε περίπτωση, οι φροντιστές και το οικογενειακό περιβάλλον των ηλικιωμένων, πρέπει να βρισκονται σε μία κατάσταση αυξημένης επαγρύπνησης και παρατήρησης για τυχόν σημεία ενδεικτικά δυσφαγίας. Πριν την αξιολόγηση από ειδικό στα προβλήματα κατάποσης, σημασία έχει η συλλογή πληροφοριών από το περιβάλλον του πάσχοντος, όπως:

• Τί συμβαίνει στο ηλικιωμένο άτομο όταν καταπίνει;
• Έχει πρόβλημα στη μάσηση ή κατάποση κάποιων τροφών και/ή υγρών;
• Υπάρχουν άλλα προβλήματα υγείας, κυρίως νευρολογικής φύσης;
• Υπάρχει απώλεια βάρους ή άλλα συνοδά συμπτώματα, όπως χαμηλό οξυγόνο μετά το φαγητό, πυρετός ή βήχας;
• Ποιά είναι η συχνότητα και η διάρκεια των συμπτωμάτων όταν ο ασθενής τρώει και κατά τη διάρκεια ποιού γεύματος εμφανίζονται αυτά;
• Έχει εμφανισθεί ξαφνικά κάποια διόγκωση στο λαιμό του ατόμου;
• Υπάρχει νοητική διαταραχή προσφάτου έναρξης;

Αξιολόγηση του προβλήματος από ειδικό: είναι η δυσφαγία μία αναστρέψιμη κατάσταση;

Η αξιολόγηση του προβλήματος της δυσφαγίας ξεκινάει συνήθως από τον ιατρό σας και συνεχίζεται από άλλους επαγγελματίες στο χώρο της υγείας που είναι ειδικοί στη διενέργεια πιο προχωρημένων διαγνωστικών εξετάσεων και συμβάλλουν στη περαιτέρω διαχείρηση της κατάστασης (ωτορινολαρυγγολόγος, γαστρεντερολόγος, λογοθεραπευτής, διαιτολόγος).

Ο ιατρός σας μπορεί να ολοκληρώσει τη κλινική του εκτίμηση χρησιμοποιώντας όλες τις πληροφορίες που παρέχονται από τον ασθενή και το συγγενικό περιβάλλον, διενεργώντας κλινική εξέταση και βασικές δοκιμασίες κατάποσης κατά την αρχική επίσκεψη στο ιατρείο. Κατόπιν, ο ιατρός σας μπορεί να σας παραπέμψει για μία εξειδικευμένη μελέτη κατάποσης (videofluroscopic swallow study; VFSS ή fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing; FEES) ή ακόμη για τη διενέργεια οισοφαγο-γαστροσκόπησης (ενδοσκόπηση). Εναλλακτικά, η οισοφαγογραφία ή διάβαση του οισοφάγου (με πόσιμο σκιαγραφικό) αποτελεί μία λιγότερη επεμβατική λύση διερεύνησης του προβλήματος. Παράλληλα, ο ιατρός σας μπορεί να ζητήσει τη διενέργεια επιπρόσθετων αιματολογικών εξετάσεων για έλεγχο του θυρεοειδή, των νεφρών, του ήπατος, μέτρηση του αιματοκρίτη, μέτρηση βιταμινών και ηλεκτρολυτών, καθώς και τη διενέργεια απεικονιστικού ελέγχου με αξονική τομογραφία.

Σκοπός των παραπάνω εξετάσεων είναι να ανευρεθή το υποκείμενο αίτιο και να κατανοηθεί ο μηχανισμός που προκαλεί τη δυσφαγία σε ένα ηλικιωμένο άτομο. Με αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται η στοχευμένη θεραπεία του προβλήματος, με την ευχή ότι θα βελτιώσουμε τόσο το επίπεδο θρέψης και τη θερμιδική επάρκεια του ηλικιωμένου, όσο και τη ποιότητα ζωής του.

Κατά τη διαχείρηση της δυσφαγίας, η τήρηση των ιατρικών αρχών ηθικής, όπως της ευεργεσίας, της μη πρόκλησης βλάβης και της αυτονομίας, μπορεί να αποδειχθεί αρκετά δύσκολη. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η διόρθωση του υποκείμενου αιτίου, η τροποποίηση της σύστασης των τροφών και η βελτίωση των συνθηκών σίτισης, μπορεί να είναι προϋποθέσεις αρκετές για να βελτιωθεί η κατάποση και η θρέψη του ηλικιωμένου.

Παρολ’αυτά, η διατήρηση της αυτονομίας σε ένα ηλικιωμένο άτομο με γνωστική εξασθένηση που δεν έχει τη δυνατότητα λήψης αποφάσεων, γίνεται ιδιαίτερα περίπλοκη υπόθεση. Σε ηλικιωμένα άτομα που ζούν με άνοια, η τοποθέτηση προσωρινού ρινο-γαστρικού σωλήνα σίτισης ή η τοποθέτηση μόνιμης γαστροστομίας, λόγω προβλημάτων στη κατάποση ή εξαιτίας δυσθρεψίας, αποτελούν περισσότερο επεμβατικές επιλογές. Οι περισσότερες διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές φροντίδας ηλικιωμένων συστήνουν υπέρ της αποφυγής επεμβατικών μέσων υποστήριξης της θρέψης σε άτομα με προχωρημένη άνοια που πάσχουν από δυσκαταποσία. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η επικοινωνία μεταξύ των εμπλεκόμενων επαγγελματιών υγείας και του άμεσου οικογενειακού περιβάλλοντος του ηλικιωμένου, αποτελούν βασικό παράγοντα για την ορθολογική λήψη αποφάσεων που αντικατοπτρίζουν τις επιθυμίες του ατόμου.